Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Aanwezig bij de hoorzitting

[XX] (klager)

[XX] (consulent Stg. Ibass)

[XX] (PVP)

[XX] (verweerder A/psychiater ambulant)

[XX] (verweerder B/ambulant verpleegkundige)

[XX] (jurist, voorzitter)

[XX] (psychiater)

[XX] (verpleegkundige)

[XX] (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Ingediende klacht

Klager is het niet eens met de depotmedicatie.

Bevoegdheid klachtencommissie

Klager heeft een klacht ingediend over een situatie als bedoeld in artikel 10:3 Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (hierna: Wvggz). De klachtencommissie is op grond van artikel 10:1 lid 2 Wvggz bevoegd om uitspraak over deze klacht te doen.

Procesverloop

De klachtencommissie heeft 27 maart 2024 een klacht ontvangen inzake verplichte zorg. Op 02 april 2024 zijn partijen geïnformeerd over de behandeling van de klacht en uitgenodigd voor een hoorzitting. Op 03 april 2024 is het verweer ingediend bij de klachtencommissie en dezelfde dag doorgestuurd naar partijen.

De hoorzitting heeft plaatsgevonden op 05 april 2024. Partijen hebben tijdens de zitting hun standpunt toegelicht. Aan het einde van de hoorzitting deelt de voorzitter mede dat de commissie uiterlijk 10 april 2024 uitspraak zal doen.        

De klachtencommissie heeft met toestemming van klager inzage gehad in de volgende stukken:

-           Ingediende klacht;

-           Verweerschrift;

-           Beschikking zorgmachtiging, d.d. 20-12-2023

-           Zorgplan/behandelplan, d.d. 24-10-2023;

-           Zorgkaart, d.d. 31-10-2023;

-           Bevindingen GD, d.d. 29-11-2023;

-           Medische verklaring, d.d. 28-11-2023 en 18-01-2024;

-           Beslissing verlenen verplichte zorg, d.d. 16-01-2024 en 24-01-2024;

-           Behandelplan, d.d. 18-01-2024;

-           Informatiebrief verlenen verplichte zorg, d.d. 17-01-2024;

-           Aanvraag wijziging zorgmachtiging, d.d. 17-01-2024 en 18-01-2024;

-           Beslissing toewijzing andere zorgverantwoordelijke, d.d. 22-03-2024;

-           Informatiebrief toewijzing andere zorgverantwoordelijke, d.d. 23-01-2024;

-           Medicatieoverzicht;

-           Decursus en rapportage verpleegkundigen, 16-01-2024 t/m 02-04-2024.

Feiten

Klager is een [leeftijd] man bekend met een autismespectrum stoornis, een schizoaffectieve stoornis en een stoornis in middelengebruik.

De verplichte zorg vindt plaats onder een zorgmachtiging met een ingangsdatum van 20 december 2023 en een expiratiedatum van 22 december 2024. Medicatie vormt onderdeel van de toegestane verplichte zorg.

Verslag van de hoorzitting

De voorzitter opent de vergadering en licht de procedure toe. Alle partijen stellen zich voor.

Standpunt van klager

Klager is het niet eens met het depot Cisordinol. Ditzelfde middel is al een keer geprobeerd bij een eerdere opname en bleek niet succesvol. Hij ervaart veel bijwerkingen. De positieve effecten wegen niet op tegen de negatieve, aldus klager.

De consulente van Stichting Ibass voegt toe dat klager meerdere keren heeft aangegeven niet goed te reageren op Cisordinol. Daar is niet op ingegaan door de behandelaren. Vorige week heeft klager een gesprek gehad met verweerder over de medicatie. Dit gesprek heeft klager als positief ervaren en geeft hem vertrouwen in een goede uitkomst.

PVP benoemt dat de 8.9-brief in zijn opinie niet voldoet aan de wettelijke vereisten omdat de beslissing om verplichte zorg in te zetten te algemeen is geformuleerd en niet ziet op de specifieke client. Hij constateert dat dit helaas vaker gebeurt. De PVP is verbaasd over de opmerking in de aanzeggingsbrief over het aanbrengen van beperkingen het eigen leven in te richten in de vorm van de afdelingsregels. Dit is een algemene verplichting en hoeft niet onder de verplichte zorg benoemd te worden aldus PVP. Ten aanzien van de wilsonbekwaamheid merkt PVP op dat dit niet voldoet aan de wettelijke eisen in artikel 8.9 lid 4 waarin verwezen wordt naar direct levensgevaar. In de 8.9 brief wordt het ernstig nadeel in zwakkere termen benoemd.  

Standpunt van verweerder

Verweerder A licht toe dat er aanvankelijk is gekozen is voor depot Cisordinol vanwege de bewezen effectiviteit en het snelle effect op het toestandsbeeld. Hij benoemt dat hij nog maar kort zorgverantwoordelijke is van klager. Er heeft vorige week een goed gesprek plaatsgevonden met klager over de medicatie en verweerder heeft vertrouwen in een goede samenwerking. Verweerder benoemt het depot proportioneel en doelmatig gezien het gevaarscriterium. In het verleden zijn er ernstige dingen gebeurd, vult hij aan. Klager kreeg aripiprazol toegediend in tabletvorm. Door medicatie ontrouw en een verstoorde samenwerkingsrelatie is besloten over te gaan op depot. Aanvankelijk was hetzelfde middel omgezet naar depot maar dit had onvoldoende werking en leidde tot een gedwongen opname met ook tijdelijk verblijf in de ICU. De psychiater van de kliniek heeft toen besloten over te stappen op depot Cisordinol omdat dit snel effect heeft en client dus sneller uit de psychotische situatie kon halen. Dit was in het verleden eerder effectief gebleken. Klager knapte hiermee snel op en daarom werd dit middel voortgezet. Tijdens de opname was er geen veilige situatie om naar alternatieven te zoeken. Vanuit de geschetste context ondersteunt verweerder het besluit van zijn collega’s hierover.

Klager heeft 2 weken gelden het laatste depot Cisordinol gehad. Aanvankelijk heeft hij dit geweigerd maar nu is er voldoende vertrouwen dat er een alternatief gezocht wordt.

Klager geeft aan dat de ontregeling niet nodig was geweest als behandelaren tijdig een opdracht orale medicatie naar de apotheek hadden gestuurd. Omdat dit niet is gebeurd heeft klager een maand geen medicijnen gehad. Klager benoemt ter zitting dat hij deze medicatie wel had ingenomen als er een recept was geweest. Hij ontkent het feit dat hij zelf medicatieontrouw is geweest.

In de vragenronde ontkent klager dat hij niet is verschenen op een afspraak die mede aanleiding zou zijn geweest voor de opname. Hij benoemt het omgekeerde namelijk dat klager meerdere malen tevergeefs heeft gewacht op een psychiater van de kliniek.  

De consulente van Stichting Ibass vertelde dat klager een keer niet op een afspraak is verschenen. Zij benoemt dat tijdsbesef soms lastig is voor klager. Een week later is hij wel naar de afspraak gegaan. Klager dacht dat de afspraak ging over het bespreken van alternatieve medicatie maar ter plekke bleek dat er een depot gezet zou worden. Klager heeft dat toen geweigerd. Na overleg met behandelaren heeft klager het toch geaccepteerd en is hij alsnog het depot gaan halen. Pas daarna volgde het gesprek over alternatieven.

Verweerder B vult aan dat op enig moment het ontslag uit de kliniek was besproken. Klager mocht kort naar huis en zou een paar dagen later depot Cisordinol krijgen om de beginperiode thuis goed door te komen. Daarna zouden vervolgafspraken gemaakt worden. Klager kwam echter niet terug naar de kliniek waardoor hij het depot miste. Als gevolg daarvan liep de samenwerking niet meer soepel.

Klager ziet dit anders. Hij mocht met verlof en werd toen thuis gebeld dat hij terug moest komen. Dat was volgens hem niet afgesproken. Hij wilde thuis slapen en is daarom niet teruggegaan. Hij was zo blij dat hij met verlof mocht vertelt klager en wilde op dat moment de discussie niet aangaan met behandelaren.

Op een vraag van de commissie antwoordt klager dat hij zowel tegen de medicatie zelf is als tegen de vorm waarin het toegediend wordt. Hij staat wel positief tegenover andere orale medicatie.  

Klager licht toe dat hij een ander beeld had van het zorgafstemmingsgesprek op 7 maart in aanwezigheid van de behandelaar van de kliniek en ambulant. Volgens hem ging het gesprek over ontslag. Verweerder en klager waren het er over eens dat de Cisordinol afgebouwd zou worden. Abilify werd genoemd als alternatief. Achteraf werd volgens klager gezegd dat dit niet aan de orde is geweest. Klager benoemt dat hij 3 getuigen heeft maar behandelaren steunen elkaar.  

Verweerder ziet een positieve verbetering in het toestandsbeeld van klager. Hij komt goed voor zijn belangen op en denkt gestructureerd. Het eerdere gedrag met desorganisatie en impulsiviteit is duidelijk naar de achtergrond. Verweerder schrijft deze verbeteringen toe aan de medicatie. Het is een goed moment om de behandeling in overleg voort te zetten, aldus verweerder. Klager is nu stabiel op depot. Behandelaren hebben de voorkeur voor voortzetting van huidige depot maar gaan mee in de wens van klager voor het zoeken van een alternatief.  

In de slotronde vult verweerder B aan dat klager naast het orale antipsychoticum ook een stemmingsstabilisator kreeg. Dit heeft klager op eigen initiatief gestopt. Ook ten aanzien van de aripiprazol was er sprake van medicatie ontrouw. Klager begon een week voor de bloedcontroles weer medicatie in te nemen zodat de stoffen wel zichtbaar waren in het bloed. Hierdoor ontstond ernstige twijfel over de bereidheid van klager om de medicatie in te nemen en is besloten over te stappen naar depot.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. De klacht ziet op de uitvoering van de verplichte zorg en is gericht tegen de verplichte medicatie zoals bedoeld in artikel 8:9 Wvggz en is ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften zoals vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Klager is een [leeftijd] man. Klager klaagt over de verplichte medicatie in de vorm van een depot Cisordinol. Klager klaagt over bijwerkingen, duizeligheid, hartkloppingen, niet goed na kunnen denken, extreem moe en fysiek onevenwichtig. Klager heeft voorkeur voor Aripiprazol tabletten zodat hij die zelf oraal kan innemen.

Verweerder geeft aan dat de dwangmedicatie zowel proportioneel, in het kader van bestrijding van het ernstig nadeel, en ook doelmatig is: de manisch psychotische symptomen zijn naar de achtergrond door de start van het zuclopentixol depot, en subsidiair er is nu nog geen goed alternatief. In het verleden was aripiprazol depot onvoldoende werkzaam om de symptomen te onderdrukken en heeft dit uiteindelijk ook geleid tot een onvrijwillige opname. In de inname van orale medicatie is klager onbetrouwbaar gebleken. Verweerder geeft aan dat verlaging van het depot nooit is toegezegd. Er heeft een op 7 maart 2024 een zorgafstemmingsgesprek plaatsgevonden. Er is besproken dat het huidige depot een voorwaarde was om met ontslag te gaan en dat dit depot de komende maanden nog toegediend zou worden en dat er op termijn gekeken zou worden naar alternatieven.

Beoordeling van de commissie:

Uit de overgelegde stukken is volgens de commissie gebleken dat klager lijdt aan een psychische stoornis. De commissie heeft geen reden te twijfelen aan deze op medisch deskundig psychiatrisch onderzoek gebaseerde diagnose. Er is sprake van risico op maatschappelijke teloorgang en het veroorzaken van agressie en overlast in de woonsituatie. Daarmee staat voor de commissie vast dat het gedrag van klager als gevolg van zijn psychische stoornis leidt tot ernstig nadeel. Ter afwending van dit ernstig nadeel heeft klager zorg nodig.

Er is sprake van een voorgeschiedenis met ernstige manisch-psychotische episodes met vooral desorganisatie in het kader van een schizoaffectieve stoornis van het bipolaire type alsmede een autismespectrumstoornis en een voorgeschiedenis van middelenmisbruik (wisselend gebruik van diverse harddrugs). Deze episoden gaan steeds gepaard met een gedwongen opname met gevaarlijk chaotisch en roekeloos gedrag (rijden, brandgevaarlijk gedrag, brandstichting op een tankstation). Er bestaat een zeer groot risico op herhaling van zeer gevaarlijk gedrag waarbij ontregelingen zich zeer snel en bijna explosief kunnen ontwikkelen.

Er is door verweerders, in overleg met klager, eerst ingezet op orale toediening van aripiprazol, daarna overgegaan op aripiprazol depot. Dit bleek onvoldoende te werken en opname in de ICU/EBK bleek noodzakelijk. De opname ging gepaard met fors verzet van klager. Daarna is ingezet op depot Cisordinol. Klager heeft tijdens de hoorzitting aangegeven dat hij nu minder bijwerkingen ervaart dan aangegeven bij de indiening van de schriftelijke klacht.

De commissie is van oordeel dat de behandelaren in redelijkheid hebben kunnen beslissen dat het ernstig nadeel niet zonder een behandeling met medicatie kan worden afgewend en dat deze vorm van verplichte zorg evenredig en naar verwachting effectief zijn.

Het valt niet te verwachten dat een andere, minder ingrijpende, behandeling het ernstige nadeel kan wegnemen. Concluderend is de commissie van oordeel dat met het toedienen van depot medicatie voldaan is aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Er zijn geen minder bezwarende alternatieven die hetzelfde beoogde effect hebben.

Dit maakt dat de klacht jegens de verplichte depotmedicatie ongegrond verklaard wordt.

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de verplichte medicatie: ongegrond.

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen tegen onderhavige uitspraak van de klachtencommissie. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld. Let op: aan deze procedure bij de rechtbank zijn kosten verbonden.

Aldus besloten,

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[XX]

Voorzitter Wvggz klachtencommissie

Datum: 09 april 2024

Aantal bladzijden: 6